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お問合せフォーム【施設をお探しの方へ】

以下は施設を探している方用のお問合せフォームです。

必要事項をご記入の上、「次へ進む」ボタンを押してください。

なお、入力項目数が多いですが、適切な施設のご案内のためにはどれも必要な項目ばかりですので、ご面倒でも入力をお願いいたします。

希望エリア		第一希望第二希望第三希望
希望エリア内に空き施設がない場合		他のエリアの施設紹介を希望する他のエリアの施設紹介を希望しない
予算		初期費用万円まで
予算		月額予算（家賃、食費、医療費、介護保険自己負担額などを含めて）万円まで
入居する施設の決定権があるのは		入居予定者ご本人ご家族
過去に見学した施設はありますか？		ないある施設名
施設選びにあたって重視する点があれば教えてください。
希望する見学日		第一希望月日第二希望月日第三希望月日 ※施設見学を希望しないお問合せは受け付けておりません。ご了承ください。